機能医療指導員：申込み

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所属院の連絡先

所属院のメールアドレス（請求書送付用）

所属院での役職

保有資格
はりきゅうあん摩

資格取得学校（はり・きゅう）

資格取得学校（あん摩）

証明書は写真およびスキャンデータで添付してください。
資格証明書（はり）

資格証明書（きゅう）

資格証明書（あん摩）

身分証（ 免許証または国民健康保険証 ）

賠償責任保険被保険者加入証

加盟団体及び組合（レセプト請求）

自動車免許
有無

車両の有無
有無

備考

会員会則を確認し、同意しました